پرونده هموفيلي‌ها

روند شكل‌گيري و انجام بازرسي توسط كارشناسان سازمان بازرسي كل كشور و كارشناسي سازمان پزشكي قانوني در دو مرحله
حسين محمدخاني، دادرس شعبه 0601 و معاون قضايي رئيس كل دادگاههاي عمومي و انقلاب تهران

يكي از وظايف تعريف شده دولت تأمين امنيت درمان شهروندان است. راي حاضر كه تاكنون دو قسمت آن در ماهنامه قضاوت آمده است، به بررسي پرونده جنجال‌برانگيز موسوم به پرونده هموفيلي‌ها پرداخته است. جرياني كه طي آن جمع زيادي از مصرف‌كنندگان فرآورده‌هاي خوني به ويروس‌هاي خطرناكي مبتلا شدند. در ادامه بخش سوم اين پرونده مي‌آيد.

◄قسمت دوم خلاصه پرونده كيفري
آقاي دكتر ... در نامه‌اي به دكتر ... كه تاريخ آن عينا با تاريخ دستور تعطيلي پالايشگاه بوسيله اقاي دكتر ... مدير كل اداره نظارت بر دارو يعني 76/7/21 يكي است به عنوان مسئول هيئت كارشناسي اعزامي به فرانسه جهت خريد پالايشگاه دست دوم فرانسوي، ضمن تلاش جهت توضيح نكات مثبت اين خريد ذكر مي‌نمايد:
بعلت ممنوعيت اعمال شده از سوي ارگانهاي قانوني جهت تهيه محصولات پلاسمايي در كشور (بعلت نداشتن تكنولوژي ويروس‌زدايي) ورود اين محصولات از خارج كشور در حال حاضر با يك برآورد ساده مي‌توان گفت كه حدود 18ميليون دلار جهت خريد 3 نوع محصول از فاكتور 8 و 9 ايمونوگلوبولين از كشور ارز خارج مي‌گردد و سوبسيد بسيار زيادي را در داخل كشور مصرف مي‌كند اين گزارش كه بوسيله آقاي ... و همچنين ... مشاور علمي پالايشگاه امضاء گرديده است بار ديگر بر اين حقيقت صحه مي‌گذارد كه پالايشگاه خون فاقد تكنولوژي ويروس‌زدايي است و نامبرده متعاقب دستور تعطيلي خط توليد اقدام به نوشتن اين نامه نموده است. (جلد ششم پرونده كيفري مستند شماره 32). دكتر ... در نامه‌اي به مديريت بهداشت درمان سازمان بازرسي كل كشور، ضمن ارائه نقد اساسي خريد تجهيزات جديد از فرانسه اظهار نظر مي‌نمايد:
1- تجهيزاتي كه به عنوان ويروس‌زدايي مجوز گرفته و خريداري شده، لوازم دستگاه‌هاي دست دوم پالايشگاه تعطيل شده در فرانسه است.
2- اين تجهيزات عليرغم فروش با قيمت مناسب، خريدار ديگري نداشته‌اند؟!
3- استفاده از اين تجهيزات براي توليد مناسب مورد تاييد علمي نمي‌باشند و …
توصيه‌هاي ديگر ايشان به بخشهاي ديگر پرونده مربوط است كه در جاي خود قابل استناد است (جلد ششم كيفري مستند شماره 33)، در مسير رسيدگي قضائي پرونده، با اشتراك وكيل آقاي ... و ... عملا بر خلاف آغاز پرونده اظهارات هماهنگي به دادگاه ارائه گرديده كه كمتر مي‌تواند قابل استناد باشد. در جلد ششم پرونده كيفري صورتجلسه‌اي بتاريخ 75/6/31 موجود است كه شركت‌كنندگان در آن آقاي دكتر ... (مدير تحقيقات بيوتست فارما) شركت آلماني توليد كننده فرآورده‌هاي انعقادي و آقايان ... و ... نمايندگان ايراني شركت مذكور و همچنين آقاي دكتر ... رئيس پالايشگاه وقت خانم دكتر ...، اقاي ... و آقاي ... در آن شركت داشته‌اند.
چارچوب‌هاي اين نظر در اين جلسه مشخص و شركت بيوتست متعهد مي‌گردد:
4- ويروس‌زدايي محصولات توليدي مركز و بهينه سازي روشهاي توليد و رفع ديگر مشكلات موجود در خط توليد پالايشگاه به انجام رساند. در ادامه صورتجلسه مذكور ضمن تصريح اين نظر كه محصول فاكتور 8 توليد شده توسط پالايشگاه خون يك فرآورده متوسط است از قول مسئولين شركت آلماني بيوتست نگاشته شده است:
فعلا نظر مشخصي نسبت به امكان اعمال حرارت جهت اين منظور ندارند ولكين روش ويروس‌زدايي S/D بر روي محصولات خالص‌تر نتايج بديهي و مشخص دارد.
اين اظهار نظر كه در راستاي اظهارات قبلي مسئولين پالايشگاه مبني بر مجهز نبودن پالايشگاه به سيستم ويروس‌زدايي است، نيز از اسناد مهم محسوب مي‌گردد. دكتر ... در ادامه اين جلسه در بعد از ظهر همانروز اظهار مي‌دارد اولويت نياز سازمان به ويروس‌زدايي فاكتور 8 حد واسط توليد مركز است. و شركت بيوتست براي انتقال هر دو نوع تكنولوژي اعلام آمادگي مي‌نمايد (جلد ششم كيفري مستند شماره 34).
آقاي ... نماينده شركت بيوتست در بازجويي خود به عنوان مطلع در تاريخ 77/2/14 در پاسخ به اين سئوال كه ايا شما در جريان خريد قبلي سازمان انتقال خون از آلمان در سال 67 هستيد؟ آن كارخانه چه نتايجي داشت؟ مي‌گويد:
در جريان خريد نيستم و از آن اطلاعي نداشته‌ام ولي در جريان بازديد كارشناسان كمپاني بيوتست از تاسيسات و ماشين آلات مركز پژوهش و پالايش كارشناسان كمپاني بيوتست به نبود سيستم ويروس‌زدايي در مورد فرآورده‌هاي فاكتور 8 و 9 اشاره كرده‌اند (مستند شماره 35 جلد ششم پرونده كيفري)
مسئول دايره ويژه كشف جرائم اداره آگاهي در گزارش خود به تاريخ 77/2/19 به رياست شعبه 37 سابق ضمن تصريح مجدد بر اين نكته كه پالايشگاه خون فاقد سيستم ويروس‌زدايي بوده است ضمن اشاره به مصوبه ترك تشريفات مناقصه مصوبه‌هاي لازم از طريق هيئت دولت كه كليه مدارك آن ضميمه گزارش مذكور است، مي‌نويسد:
جالب است رياست محترم دادگاه در جريان باشند كه پالايشگاه خون فاقد سيستم ويروس‌زدايي بوده و گزارشاتي كه به دولت و شوراي اقتصاد و .. .. منعكس شده جهت خريد سيستم ويروس‌زدايي بوده كه مجوز ترك مناقصه و اختصاص بودجه براي آن نيز به همين منظور بوده است، اما بر اساس تحقيقات به عمل آمده و مدارك جمع‌آوري شده از آن مركز مشخص شده است كه دكتر ... و هيئت همراه تجهيزات خط كامل توليد كه در آن سيستم ويروس‌زدايي نيز بوده است را خريداري كرده اند.
ايشان در قسمتي ديگر از گزارش خود به نقل از ... مدير تحقيقات شركت الماني بيوتست مي‌نويسد:
اين كارخانه فقط يك خط توليد است و دانش فني همراه آن نمي‌باشد و براي ويروس‌زدايي شركت خريدار مي‌بايستي كه دانش فني ويروس‌زدايي را از كمپاني ديگر بگيرد.
اظهارات ... كاملا درست است. عقد قرارداد انتقال تكنولوژي با فارماسيا و پرداخت مجدد در اين رابطه صحت گفتار وي را در سال‌هاي بعد تاييد نموده است كه بررسي پرونده در قسمت‌هاي ديگر مربوط است. (مستندات شماره 36 جلد ششم پرونده كيفري).
خانم دكتر ... مسئول سابق كنترل كيفي سازمان انتقال خون نيز در اظهارات خود در حضور قاضي پرونده كه بر روي نوار ضبط گرديده و بعد از پياده شدن نوار به امضاي ايشان رسيده است، مي‌گويد:
سازمان انتقال خون مي‌بايست از وزارت بهداشت درمان جدا باشد. آدمي مسئول آن باشد كه ترسي از اينكه حيثيت خود را از دست بدهد، نداشته باشد مثلا زمان آقاي دكتر ... دكتر ... (وزير وقت) امضا نكردند. چون خريد از آمريكا است. خوب بايد همان موقع آقاي دكتر ... اعلام مي‌كرد من مي‌خواهم بخرم ولي وزير موافقت نكرد. اين قضيه به اينجا نمي‌كشيد ايشان از اين نظر مقصر است. من جلوي رويشان مي‌گويم. و يا در قسمتي ديگر درباره خريد پالايشگاه دست دوم مي‌گويد:
اين يك اشتباه محض بوده است، اينكه رفته‌اند پالايشگاه خريده‌اند، خود كارخانه، نه سيستم ويروس‌زدايي را آن هم بوسيله كساني خريداري شد: يكي دكتر ... كه داروساز هستند و اصلا اطلاعي از انتقال خون ندارند و آقاي ديگري بنام ... كه بعنوان مهندس آنجا رفته‌اند، اين آقايان اصلا زبان هم بلد نيستند (جلد ششم كيفري مستند 37 دو صفحه)
آقاي ... از اعضاي بخش مهندسي شركت پژوهش و پالايش كه نقش اساسي در خريد پالايشگاه دست دوم در فرانسه داشت در صفحه هشتم بازجويي‌هاي خود در اداره آگاهي به تاريخ 77/3/16 اظهار داشته است:
البته خاطرم هست به حسب شكاياتي كه شده بود در سال 1375 گروه بازرسي ويژه از سازمان بازرسي كل كشور جهت بررسي مسائل به پالايشگاه آمدند و با مسئولين مختلف صحبت كردند و در گزارشي كه تهيه شده بود به نبودن سيستم ويروس‌زدايي شده اشاره داشتند، و به لحاظ اينكه اين گزارش به وزارت متبوع منعكس شده بود وزارت خانه تاكيد زيادي بر خريد سريع تكنولوژي و ملحقات آن سازمان ابلاغ كرد.
لازم به ذكر است كه نامبرده در زمره امضا‌كنندگان نامه شوراي توليد به دكتر ... رئيس وقت سازمان و هشدار در رابطه با مجهز نبودن پالايشگاه به سيستم ويروس‌زدايي بوده است. (مستند 38 جلد ششم پرونده كيفري).
بازرسي قضائي و مسئول پيگيري معاونت فرهنگي و اجتماعي سازمان بازرسي كل كشور حسب درخواست رئيس شعبه 1413 بتاريخ 80/7/14 كليه پي گيري‌هاي سازمان بازرسي كل كشور را جهت اطلاع دادگاه ارسال مي‌دارد.
در جلد نهم پرونده كيفري در نامه‌اي كه به امضاء دكتر ... كارشناس و فرد ديگري ... به عنوان بازرسي قضائي نگاشته شده. به مدير محترم و اداره بازرسي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي، سازمان بازرسي آمده است:
با توجه به مرقومه حضرتعالي درخصوص ارجاع مجدد ابلاغ بازرسي به شماره 16367/ج مورخ 76/10/3 در پرونده كلاسه 7674/ب/1 و پرونده‌هاي موردي 8347/ب/1 و 10049/ب/0001 مسئولين سازمان انتقال خون نه تنها هيچگونه همكاري با سازمان نداشته‌اند (مراجعات) بصورت انفرادي و در مواردي به اتفاق ساير همكاران و حتي خود جنابعالي به سازمان انتقال خون جوابي نگرفتيم.
پس از پيگيري‌هاي معمول در فوق و اصرار بر وظيفه همكاري صادقانه و مسئولانه آن دستگاه هيئت بازرسي و ارسال پاسخهاي درخواستي در پرونده‌هاي معوقه و پيرو تماس مكرر اعضاي هيئت با مسئولين آن سازمان و بخصوص تماسهاي حضرتعالي با رياست آن دستگاه همچنان سعي در توقف روند بازرسي و اطاله زمان بازرسي نموده بگونه‌اي كه پس از يادآوري مجدد و شفاف نمودن موارد درخواستي از سوي سازمان بازرسي كل كشور موضوع نامه‌هاي شماره‌هاي 15408/ج مورخ 77/6/8 و .. .. ثابت و مسلم مي‌گردد كه اين نحوه عملكرد از سوي عوامل تحت امر آقاي دكتر ... مبني بر عدم همكاري و عدم دادن اطلاعات و مدارك و اسناد درخواستي سازمان با هماهنگي مشاراليه و از روي علم و آگاهي بصورت تعمدي صورت پذيرفته است.
بنابراين با التفات به مراتب فوق شرايط حصول اعمال مواد 8 و 9 قانون تشكيل سازمان بازرسي كل كشور مبني بر تعليق آقاي دكتر ... و معرفي وي به دادگستري به اتهام خودداري از همكاري و دادن اطلاعات به سازمان بازرسي كل كشور حاصل است. خواهشمند است اقدام قانوني در جهت تعليق نامبرده و معرفي به دادگستري در ارتباط با اتهام انتسابي با كسب اجازه از رياست محترم سازمان بارسي كل كشور وفق ماده 33 آيين نامه اجرايي قانون تشكيل سازمان بازرسي كل كشور به عمل آيد. (مستند 39 جلد نهم پرونده كيفري)
افزايش فشار سازمان بازرسي كل كشور بر مسئولين سازمان انتقال خون عملا درب‌هاي اين سازمان را برروي بازرسين سازمان بازرسي كل كشور گشود كه كليه اسناد بدست آمده و اظهارات، مجهز نبودن پالايشگاه به سيستم ويروس‌زدايي تاييد نمود.
دكتر ... در تاريخ 78/1/21 در حاليكه رسما از سال 1376 مسئوليت فني شركت پژوهش و پالايش را بر عهده داشته است در اظهارات خود به دكتر ... بازرس سازمان بازرسي مي‌نويسد:
ما از سيستم ويروس‌زدايي حرارتي استفاده مي‌كرديم كه متاسفانه بدليل حرارت و ناپايداري فرآورده‌ها ضايعات محصول زياد بود كه تصميم گرفته شد كه از روش جديد سالور دترجنت جهت ويروس‌زدايي استفاده شود. وي همچنين در قسمتي ديگر از گزارش مي‌گويد:
تمام فرآورده‌هاي خوني در اينجا بنحوي استريل و ويروس‌زدايي مي‌شوند در اينجا يكي از روش‌هاي ويروس‌زدايي پاستوريزاسيون مي‌باشد كه ساير فرآورده‌هاي خوني را از اين طريق ويروس‌زدايي مي‌نماييم و تمام ويروس‌ها از جمله HIV از بين مي‌رونداما در مورد فاكتورهاي انعقادي هم مي‌توانيم پاستوريزاسيون نماييم زيرا پروتئين ناپايدار داريم. (مستند شماره 40 جلد نهم پرونده كيفري)
دكتر ... بارها در جلسات دادگاه به اين روش به عنوان روش ويروس‌زدايي فرآورده اشاره نموده است كه جاي تامل دارد.
... مشاور حقوقي سازمان انتقال خون و وكيلان سازمان در لايحه‌اي كه در اولين جلسه رسيدگي در مورخه 77/3/19 به دادگاه تقديم نموده است ضمن تاييد صريح مجهز نبودن پالايشگاه به سيستم ويروس‌زدايي با اشاره به نامه شوراي توليد به مدير عامل وقت انتقال خون دكتر ... مي‌نويسد:
در مورد عدم الصاق برچسب يا عبارت عدم ويروس‌زدايي روي شيشه‌هاي فرآورده‌هاي خوني توليدي سازمان انتقال خون هيچگونه الزام قانوني حسب ضوابط و مقررات مصوب در اين خصوص وجود نداشته است، و مراجعه به آن قسمت از مطالب عنوان شده در حين رسيدگي مقدماتي مبني بر تصويب الصاق برچسب از طرف شوراي توليد سازمان ملي صورتجلسه اين امر صرفا جهت استحضار مديرعامل وقت سازمان صورت گرفته بود و از نظر اقدامات مربوط به تهيه فرآورده‌هاي خوني سازمان الزام آور نبوده است (مستند شماره 41 جلد نهم پرونده كيفري).
مطالعه مجدد نامه شوراي توليد و اظهار صريح كارشناسان مبني بر اينكه عملا امكان ويروس‌زدايي فرآورده‌هاي توليدي ميسر نبوده و همچنين اظهارات تكميلي اقاي دكتر ... كه در مستند 40 ارائه گرديده بخوبي مجهز نبودن پالايشگاه را به سيستم ويروس‌زدايي روشن مي‌نمايد.
آقاي ... مدير گروه بازرسي وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي در سازمان بازرسي كل كشور بعد از نامه كارشناسان اين سازمان مبني بر وجود مقاومت‌هاي اساسي در سازمان انتقال خون جهت انجام امور بازرسي طي نامه شماره 6/1651 مورخ 1378/8/22 به وزير بهداشت درمان و آموزش پزشكي وقت، دكتر ...، ضمن تصريح مستقيم بر نقش سازمان انتقال خون در واردات فرآورده خوني طي سالهاي 60 الي 70 و عدم انجام ويروس‌زدايي در ساخت فاكتورهاي انعقادي سازمان انتقال خون، نسبت به تكرار مطالب كذب و پراكنده‌گويي مسئولين انتقال خون ضمن تكذيب همكاري انتقال خون و اداره نظارت بر دارو مي‌نويسد:
هيچگونه سابقه‌اي در قبل از سال 71 در اداره كل نظارت بر دارو و واحد فني آن اداره موجود نبوده و همانطور كه در مستندات ارسالي سازمان انتقال خون آمده است آن سازمان بعد از سال 71 جهت اقدام توليد مجوزهاي موقت ساخت دريافت نموده و تاكنون نتوانسته است شرايط لازم را جهت دريافت پروانه‌هاي ساخت بدست آورد. در واقع اقلام توليدي آن سازمان اينك فاقد پروانه توليد مي‌باشد.
ايشان همچنين در رابطه با القاء روش استريليزاسيون در مباحث به جاي ويروس‌زدايي ضمن تاكيد بر جدا بودن اين دو بحث با يكديگر آن را كاربري ناقص معاني كلمات اعلام كرده و دستور تعطيلي خط توليد را به تاريخ 77/7/21 توسط مديركل اداره نظارت بر دارو را تاييد مجهز نبودن پالايگاه به سيستم ويروس‌زدايي دانسته است. (مستند 42، جلد نهم پرونده كيفري).
نامه مديركل اداره نظارت بر دارو اقاي دكتر ... به سازمان انتقال خون مبني بر موافقت موقت با توليد 7 قلم فرآورده‌هاي خوني و درخواست مدارك براي صدور پروانه نظر سازمان بازرسي كل كشور را تاييد مي‌نمايد. متاسفانه براي هيچكدام از موارد هنوز پروانه‌اي صادر نگرديده است. (مستند 43 جلد نهم پرونده كيفري).
سازمان بازرسي كل كشور بالاخره پس از تحمل زحمات بسيار و شكستن مقاومت‌هاي موجود در سازمان انتقال خون موفق گرديد گزارشي در 21صفحه توسط دكتر ... بازرس و كارشناس و ... بازرسي قضائي از عملكرد سازمان انتقال خون تهيه نمايد. كه با تاييد سرپرست واحد بازرسي آقاي ... جهت معاونت فرهنگي و اجتماعي ارسال گرديد. بنا به درخواست رئيس وقت شعبه 1413 در تاريخ 80/9/17 توسط بازرسي قضائي معاونت فرهنگي و اجتماعي در اختيار دادگاه قرار گرفت:
در صفحه 8 اين گزارش ضمن اشاره با مصاحبه با مسئول فني شركت پالايش و پژوهش آمده است: مشكل اساسي در اخذ پروانه توليد از سوي وزارت بهداشت درمان عدم انجام ويروس‌زدايي در ساخت فاكتورهاي انعقادي بوده است … در توصيه توليد فرآورده‌هاي انعقادي تنها به يك نكته بارز مي‌رسيم كه آن توجيه اقتصادي بوده است كه موجب ناديده انگاشتن زمينه‌هاي علمي موضوع شده است كه مورد قبول نمي‌باشد (مستند شماره 44، 21 صفحه گزارش سازمان بازرسي جلد نهم پرونده).
گزارش مذكور كه سيماي كاملي از وضعيت غير قابل قبول انتقال خون و شركت پژوهش و پالايش را به نمايش مي‌گذارد با مستندات كافي ضعف‌هاي موجود را روشن مي‌نمايد و بدرستي ضمن رد ادعاي انتقال خون مبني بر استقلال در توليد؟!! اين سازمان را نيز موظف به رعايت قوانين توليد دارو دانسته و نداشتن پروانه براي محصولات را تخلف مي‌داند. در اين گزارش ضمن اعلام معدوم شدن 4341 ويال فاكتور 8 و تعداد 6756 ويال فاكتور 9 و جمع‌آوري 4300 ويال فاكتور 9 و 4300 ويال فاكتور 8 خسارت‌هاي سنگين به بيت‌المال را مطرح نموده و بررسي موضوع را به دادگاه واگذار مي‌نمايد.
اين گزارش از اهميت بسيار بالايي برخوردار بوده و در قسمتهاي ديگر پرونده كيفري نيز قابل استناد است. اين گزارش درخصوص پرونده 7674/ب/1 مورخ 76/10/8 تهيه گرديده بود و به اظهارنظر مشاور حقوقي سازمان انتقال خون با شماره 2092 در تاريخ 78/6/22 منتشر گرديد، شايد به جرأت بتوان گفت اظهارنظر مشاور حقوقي سازمان انتقال خون در صفحه 15 اين گزارش مبني بر اينكه ويروس‌زدايي از وظايف آن سازمان نبوده زيرا بطور شفاف نسبت به انجام آن در اساسنامه تصريح نشده است و آن سازمان مسئوليتي در اين زمينه ندارد كه اين سند نيز بسيار قابل تعميق مي‌باشد.
سازمان بازرسي كل كشور 42 روز پس از تهيه گزارشي تحت عنوان گزارش تكميلي در نامه‌اي خطاب به وزير بهداشت و درمان و آموزش پزشكي وقت بصورت محرمانه ارائه نموده اين گزارش جديد با فشار كاركنان سازمان انتقال خون و نامه‌هاي ارسالي به مسئولين انجام پذيرفت علت تهيه اين گزارش اطلاعيه‌هاي صادره توسط كاركنان سازمان انتقال خون بود. گزارش مذكور كه فاقد ويژگي‌هاي گزارش‌هاي معمول سازمان بازرسي و فاقد مستندات ضميمه مي‌باشد در محورهاي زير تنظيم گرديد:
1- نقش كانون هموفيلي ايران در شكايت مذكور و تاكيد بر محور بودن كانون مذكور در وارد نمودن اتهامات به انتقال خون و تشويش اذهان عمومي، گزارش مذكور عملا در برابر گزارش اول اين سازمان كه با مستندات كافي مجهز نبودن پالايشگاه را به سيستم ويروس‌زدايي اثبات مي‌نمايد ساكت است.
2- سازمان انتقال خون يك سازمان ملي است كه وجود آن بسيار مثمر فايده براي كشور و استقلال كشور بوده است كه عملا از جانب شكات نيز اين امر انكار نگرديده است.
3- خدمات سازمان انتقال خون در چارچوب شبه گزارش روابط عمومي انتقال خون ارائه گرديده است.
4- خريدپالايشگاه جديد به شدت مورد سئوال واقع گرديده و از اينكه مجموعه‌اي از دستگاه‌هاي مستعمل خريداري و اينكه خريد تكنولوژي ويروس‌زدايي S/D در آن پيش‌بيني نگرديده اظهار تأسف گرديده و جابجايي آقاي دكتر ... را نوعي فرار از حل كردن مشكل بوجود آمده تلقي نموده است.
5- مسئولين وزارت بهداشت تشويق گرديده‌اند كه تخلفات و ابهاماتي را كه در خريد دستگاه‌هاي مستعمل وجود دارد پيگيري نمايند و توليد در پالايشگاه تداوم يابد اين گزارش كه بيشتر به اطلاعيه و جوابيه‌هاي روزنامه‌اي شباهت دارد عملا نمي‌تواند گزارش تكميلي گزارش اول محسوب گردد و فاقد مستندات قضائي است بنظر مي‌آيد در پاسخ به فشار اعتراضات كارمندان انتقال خون نسبت به محاكمه مسئولين اين سازمان، چنين گزارشي تهيه گرديده است.
آقاي دكتر ... رئيس بخش خون و هموفيلي بيمارستان امام خميني (ره) كه از متخصصان اصلي هموفيلي كشور هستند در اظهار نظر كارشناسي كه به دادگاه ارائه مي‌نمايد ضمن تاكيد بر موضوع عارضه هپاتيت C به عنوان بيماري شايع اظهار مي‌دارد:
ج ـ سازمان انتقال خون بنابر نياز شديد كشور در شرايط محدوديت ارزي و محاصره اقتصادي ناچار به توليد اين مواد انعقادي شده‌اند و نفع شخصي و حتي سازماني در كار نبوده است.
د ـ در انتقال آلودگي توسط فاكتورهاي انعقادي، قصد يا عمد در كار نبوده است.
هـ ـ حداكثر تصوري كه مي‌توان داشت تأخير در راه‌اندازي سيستم ويروس‌زدايي است كه بايد ريشه‌هاي آن بررسي گردد (مستند شماره 45 جلد نهم پرونده كيفري.)
سازمان پزشكي قانوني پس از قرار دادگاه و ضرورت كارشناسي از طرف اين سازمان ضمن معرفي 4 كارشناس خود و پس از مطالعه پرونده نظريه خود را در رابطه با ادعاي بيماران و ادعاهاي سازمان انتقال خون به دادگاه اعلام نمود.
در اين نظريه بدون ارائه مستندات، پالايشگاه را مجهز به سيستم ويروس‌زدايي اعلام و دليل تعطيلي خط توليد را اضافه كردن يك سيستم ديگر ويروس‌زدايي دانسته است. اين گزارش ادعاي بيماران مبتلا به ايدز را از طريق فرآورده‌هاي خوني وارداتي با توجه به سير بيماري و مراحل ظهور آن وارد دانسته و اعلام نموده است كه مسئولين بهداشت درمان مرتكب بي‌مبالاتي و اهمال گرديده‌اند (مستند شماره 46 جلد نهم پرونده كيفري).
اظهار نظر سازمان پزشكي قانوني بدون ارائه مستندات، مبني بر مجهز بودن پالايشگاه به سيستم ويروس‌زدايي موجب اعتراض وكلاي شكات گرديد و با توجه به اينكه محور اين استدلال مورد قبول دادگاه بود از كارشناسان پزشكي قانوني مجددا خواسته شد كه جهت ارائه مستندات گزارش خود از پرونده مجددا بررسي لازم را انجام دهند. كارشناسان پزشكي قانوني پس از بررسي مجدد پالايشگاه خون تهران را فاقد توانايي جهت ويروس‌زدايي در رابطه با هپاتيت C اعلام نمودند. اين نظريه پزشكي قانوني در جهت اثبات ادعاي بيماران بود و با توجه به موقعيت قانوني اين كارشناسي از اسناد محوري در صدور راي بدوي كيفري قرار گرفته است، شكات و وكلاي آنان باز هم نظر پزشكي قانوني را در رابطه با راه‌اندازي آون ويروس‌زدايي دقيق نمي‌دانند. آنان بر اين نظر هستند كه ويروس‌زدايي يك قسمت آن تجهيزات و قسمت اصلي آن تكنولوژي است كه بارها مسئولين اصلي اداره پالايشگاه اعلام نموده‌اند كه فرآورده‌هاي توليدي را به علت نداشتن تكنولوژي نمي‌توانسته‌اند ويروس‌زدايي نمايند. (مستند شماره 47 جلد نهم پرونده كيفري.)
ادامه دارد